|  |
ПРИКАЗ Департамента здравоохранения от 07.11.2005 № 427
"О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В МОСКВЕ"
(вместе с "ИНСТРУКЦИЕЙ "ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМИ ДИФТЕРИИ И НОСИТЕЛЯМИ ТОКСИГЕННЫХ КОРИНЕБАКТЕРИЙ ДИФТЕРИИ",
"ИНСТРУКЦИЕЙ "САНАЦИЯ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ ТОКСИГЕННЫХ КОРИНЕБАКТЕРИЙ ДИФТЕРИИ",
"ИНСТРУКЦИЕЙ "СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИФТЕРИЕЙ")
Официальная публикация в СМИ:
"Нормативные материалы аптечным предприятиям Москвы", № 12, 2005
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 7 ноября 2005 г. № 427
О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В МОСКВЕ
В Москве с 2003 г. отмечено поступательное снижение заболеваемости дифтерией после многолетней стабилизации показателя на уровне 1,7-1,5 на 100 тыс. населения. В 2003 г. заболеваемость снизилась в 1,5 раза, в 2004 г. - в 2 раза. В 2004 г. зарегистрировано 44 больных, показатель - 0,51. Сохранилось преобладание взрослых - 65,9%.
Впервые за 12 лет в 2004 г. не зарегистрирована гипертоксическая дифтерия. Уменьшилось в 2 раза число тяжелых больных. Вместе с тем наряду с токсической дифтерией ротоглотки продолжалась регистрация нисходящего крупа. Удельный вес тяжелых больных остался высоким - 27,3%, у взрослых - 37,9%. Умерли 2 больных в возрасте 17 и 53 лет.
В 2004 г. число бактерионосителей возбудителя дифтерии уменьшилось в 1,8 раза - 61 (показатель 0,71). Наиболее высокий показатель носительства отмечен в Южном административном округе - 2,92 в связи с выявлением очагов дифтерийной инфекции в психиатрических больницах и ДДУ.
В соответствии с календарем профилактических прививок у детей по состоянию на 01.01.2005 защищено от дифтерии: в возрасте от 6 до 12 мес. - 96,6%, в 3 года - 97,0% (1 ревакцинация), в 8 лет - 97,5% (2 ревакцинация), в 15 лет - 94,8% (3 ревакцинация). Результаты серологических исследований показали в 2004 г. полное соответствие фактической защищенности детей и сведений о состоянии их привитости. Защитные титры в индикаторных группах составили 96,0%. Положительная динамика эпидпроцесса дифтерии связана с продолжением иммунизации всего населения Москвы и проведением с лета 2002 г. плановой массовой ревакцинации взрослых с учетом возрастных групп риска. В ЛПУ города с 2002 по 2005 г. (6 мес.) было привито 1127 тысяч взрослых, получили ревакцинацию 794 тыс. - 70,4%. Среди ревакцинированных в эти годы 81,2% составили взрослые от 40 лет и старше, в том числе на возрастные группы риска от 50 лет и старше пришлось 51,8% ревакцинированных.
По результатам изучения антитоксического иммунитета у взрослого населения Москвы в 2004 г. в сравнении с данными 2001 г. уровень защиты взрослых увеличился с 79,7 до 87,9%. Иммунологические исследования 2005 г. показали еще более высокий уровень защиты у взрослых - 88,5%. Вместе с тем в возрастной группе от 50 лет и старше он более низкий - 72,9%.
В 2005 г. (9 мес.) зарегистрированы 8 больных дифтерией, все - взрослые. Половина из них - в возрасте от 51 г. до 65 лет не были привиты и болели тяжело, 3 - из группы риска по летальности. У заболевших в возрасте от 22 лет до 41 года диагностирована локализованная дифтерия ротоглотки.
В 2004-2005 гг. отмечены позднее обращение тяжелых больных и ошибки в диагностике дифтерии, что является результатом снижения настороженности к ней среди медицинских работников и населения. Об этом свидетельствует также уменьшение объема бактериологических обследований на дифтерию с диагностической целью (ангины, подозрение на дифтерию) по сравнению с 2000 г. в 1,8 раза, по сравнению с 1994 г. - в 3,3 раза. В городских поликлиниках ряда административных округов количество диагностических бактериологических обследований на дифтерию явно занижено (до 5-15 в месяц) - Центральный, Северо-Восточный, Северо-Западный и др.
Отмеченные в 2004 - начале 2005 г. положительные сдвиги позволяют прогнозировать дальнейшее улучшение ситуации по дифтерии при непременном условии - наращивании объема иммунизации взрослых и поддержании высокого охвата прививками детей.
В целях предупреждения заболеваемости дифтерией в Москве приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию "Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии" (приложение 1).
1.2. Инструкцию "Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии" (приложение 2).
1.3. Инструкцию "Стандартное определение случая дифтерии" (приложение 3).
2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить контроль за:
2.1. Организацией и проведением в лечебно-профилактических учреждениях профилактических прививок взрослому и детскому населению в строгом соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами МЗ РФ СП 3.1.2.1108-02 "Профилактика дифтерии" от 01.06.2002 и приказом Комитета здравоохранения и Центра госсанэпиднадзора в Москве от 22.11.2001 № 516/215 "О региональном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям".
2.2. Поддержанием 95% охвата профилактическими прививками против дифтерии детей и взрослых в декретированные сроки.
2.3. Завершением массовой ревакцинации взрослого населения в 2005-2006 гг.
2.4. Активным врачебным наблюдением больных ангинами с патологическими наложениями на миндалинах, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами в течение не менее 3 дней с момента обращения и максимально ранним проведением бактериологического обследования на дифтерию.
2.5. Госпитализацией в первый день обращения за медицинской помощью больных дифтерией, с подозрением на дифтерию, а также больных ангинами, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами - непривитых против дифтерии, одиноких пенсионеров, инвалидов и проживающих в учреждениях круглосуточного пребывания (дома ребенка, детские дома, социальные приюты, дома престарелых и инвалидов), общежитиях, социально неблагополучных и многодетных семьях.
2.6. Правильным оформлением направлений на госпитализацию этих больных (п. 2.5) с указанием сведений о прививках, результатах бактериологического обследования на дифтерию (дата взятия материала, дата ответа, токсигенность, биовариант) и динамике клинических симптомов.
2.7. Своевременным проведением противоэпидемических мероприятий в очагах больных дифтерией и бактерионосителей возбудителя дифтерии по месту проживания, посещения детского дошкольного учреждения, учебы и работы (бактериологическим обследованием контактных и их иммунизацией по показаниям, а также клиническим наблюдением в течение 7 дней) с обращением особого внимания на социально неблагополучный контингент и мигрирующее население.
2.8. Выяснением сведений о прививках и бактериологическим обследованием с профилактической целью на дифтерию лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.
2.9. Проведением серологического контроля с целью оценки иммунологической защищенности населения от дифтерии с учетом показателей эпидемиологического неблагополучия в соответствии с Методическими указаниями Минздрава России МУ 3.1.1082-01 от 01.01.2002 "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией".
2.10. Проведением серологических исследований с целью реабилитации прививочного анамнеза у детей и взрослых, поступающих под наблюдение ЛПУ, у которых отсутствуют сведения о профилактических прививках.
2.11. За ежегодной подготовкой врачей лечебно-профилактических учреждений, городских больниц по вопросам клиники, ранней диагностики и профилактики дифтерии.
2.12. Направлением вновь принятых на работу врачей лечебно-профилактических учреждений и городских больниц (приемные и отоларингологические отделения) на семинарские занятия в городской учебно-методический центр по дифтерии и другим инфекциям, управляемым средствами массовой иммунизации, на базе инфекционной клинической больницы № 1.
2.13. Работой по информированию населения о профилактике, неблагоприятном течении дифтерии у непривитых детей и взрослых и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.
2.14. Завершением организации прививочных картотек на взрослое население и подготовкой к внедрению в лечебно-профилактических учреждениях автоматизированной информационной системы планирования и учета профилактических прививок населению Москвы (АИС "Иммунизация").
2.15. Проведением в лечебно-профилактических учреждениях серологических исследований по определению напряженности иммунитета к дифтерии заболевших привитых детей и взрослых по 5-й день от начала заболевания включительно с целью верификации диагноза.
2.16. Направлением умерших от дифтерии в патолого-анатомическое отделение инфекционной клинической больницы № 1 (ИКБ № 1) для проведения вскрытия.
2.17. Направлением секционного материала от умерших (если при вскрытии возникло подозрение на дифтерию) в микробиологическую лабораторию ИКБ № 1 для проведения бактериологического исследования.
2.18. Направлением нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, выделенных от больных с подозрением на тяжелые формы и умерших при клиническом и морфологическом подозрении на дифтерию, в микробиологическую лабораторию ИКБ № 1 для уточнения их биологических характеристик.
2.19. Своевременной информацией начальника отдела медицинской помощи детям Прошина В.А. о регистрации тяжелых форм дифтерии у привитых детей.
2.20. Использованием в практической работе пособия для врачей "Особенности клиники дифтерии в условиях циркуляции возбудителя высокой степени токсигенности. Ранняя диагностика гипертоксической и токсической дифтерии", Москва, 2002 г., МЗ РФ, МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского: тел. 459-11-78, ИКБ № 1: тел. 490-14-14, 193-04-68.
3. Главным врачам стационаров психиатрического и психоневрологического профиля обеспечить:
3.1. Госпитализацию пациентов в плановом порядке только при наличии у них сведений о профилактических прививках против дифтерии в соответствии с действующим календарем и результата бактериологического обследования на дифтерию (не позднее 7 дней от даты взятия материала).
3.2. Проведение серологических исследований по определению напряженности антитоксического иммунитета к дифтерии у больных, поступающих на госпитализацию по экстренным показаниям и не имеющих сведений о профилактических прививках, для решения вопроса об их иммунизации, а также бактериологического обследования на дифтерию этих пациентов в соответствии с Методическими указаниями МЗ РФ "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией" МУ 3.1.1082-01 от 01.01.2002.
3.3. Направление на госпитализацию в ИКБ № 1 в первый день заболевания (выявления) больных дифтерией, с подозрением на дифтерию и бактерионосителей возбудителя дифтерии, больных ангинами, осложненными паратонзиллярным абсцессом.
4. Главному врачу СС и НМП Элькису И.С. и главному врачу инфекционной клинической больницы № 1 Малышеву Н.А. обеспечить госпитализацию больных дифтерией, с подозрением на дифтерию, ангинами и бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии детей и взрослых в инфекционную клиническую больницу № 1.
5. Начальнику отдела медицинской помощи детям Департамента здравоохранения Прошину В.А. совместно со специалистами ТО ТУ Роспотребнадзора в городе Москве по административным округам обеспечить проведение служебных расследований тяжелых форм дифтерии, сопряженных с риском летального исхода, у привитых детей.
6. Главному врачу Городского консультативно-диагностического центра по специфической иммунопрофилактике Фисенко В.А. обеспечить:
6.1. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками с отягощенным соматическим анамнезом для решения вопроса об их иммунизации, в том числе против дифтерии.
6.2. Контроль за организацией, проведением и отчетностью по прививочной работе в лечебно-профилактических учреждениях, обслуживающих детское и взрослое население.
7. Начальнику бюро судебно-медицинской экспертизы Жарову В.В., главному патологоанатому Зайратьянцу О.В., главному детскому патологоанатому Талалаеву А.Г. обеспечить своевременную доставку по письменному запросу копий протоколов судебно-медицинских, патолого-анатомических и гистологических исследований умерших от дифтерии в патолого-анатомическое отделение ИКБ № 1.
8. Главному врачу ИКБ № 1 Малышеву Н.А. обеспечить проведение вскрытий умерших от дифтерии, прием секционного материала и нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, выделенных от больных тяжелыми формами и умерших от дифтерии, а также проведение бактериологического исследования материала.
9. Главному специалисту по отоларингологии Крюкову А.И., главному врачу Тушинской детской больницы Смирнову В.Ф. обеспечить оперативное лечение хронического тонзиллита длительным бактерионосителям возбудителя дифтерии по направлению ЛПУ.
10. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 18.04.2003 № 191 "О мерах по снижению заболеваемости дифтерией в Москве".
11. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Полякова С.В.
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2005 г. № 427
ИНСТРУКЦИЯ
"ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМИ ДИФТЕРИИ
И НОСИТЕЛЯМИ ТОКСИГЕННЫХ КОРИНЕБАКТЕРИЙ ДИФТЕРИИ"
1. Реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом и врачом кабинета инфекционных заболеваний.
2. Первичный осмотр реконвалесцента дифтерии проводится участковым врачом или врачом кабинета инфекционных заболеваний совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Составляется индивидуальный план наблюдения, включающий в себя ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, а также электрокардиографию через 7-10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа. Кроме того, проводится лечение, рекомендованное при выписке из стационара. На реконвалесцента заводится карта диспансерного наблюдения (ф. 30).
3. В случае выписки реконвалесцентов с остаточными явлениями миокардита или полирадикулонейропатии лечение продолжается согласно рекомендации стационара под наблюдением кардиоревматолога или невропатолога. У части больных, выписанных преждевременно по их настоянию или самовольно покинувших стационар, возможно прогрессирование тяжести миокардита и полинейропатии. В этих случаях необходима повторная госпитализация больных в тот же стационар или соответствующее профильное отделение.
4. Диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом кабинета инфекционных заболеваний, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа.
5. Снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится комиссионно с участием участкового врача, врача кабинета инфекционных заболеваний, заведующего отделением поликлиники - не ранее 3 месяцев после выписки из стационара и при наличии 2 отрицательных анализов на дифтерию. Комиссия оформляет эпикриз.
6. Непривитые дети, перенесшие дифтерию, подлежат 2-й вакцинации против дифтерии через 6 месяцев после выздоровления, при этом заболевание учитывается как первая вакцинация. Последующие ревакцинации проводятся согласно срокам, установленным для используемых препаратов.
Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии, подлежат вакцинации АД-М или АДС-М анатоксином через 6 месяцев после выздоровления и последующей ревакцинации через 30-45 дней. Затем ревакцинации повторяются каждые 10 лет.
Взрослые, ранее не прививавшиеся против дифтерии, преимущественно в возрасте старше 40 лет, перенесшие легкую или среднетяжелую форму дифтерии, подлежат дополнительно вакцинации через 6 месяцев после выздоровления. Последующие ревакцинации каждые 10 лет.
7. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии после выписки из больницы вопрос о госпитализации решается комиссионно с участием эпидемиолога. В случае длительного выделения возбудителя дифтерии наблюдение продолжается до прекращения бактериовыделения. Санация проводится в соответствии с Инструкцией (приложение 2 к данному приказу).
8. Контроль за диспансеризацией реконвалесцентов дифтерии и носителей возбудителя дифтерии осуществляется заведующим отделением поликлиники.
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
Ф.М. Семенов
Специальный помощник
руководителя Департамента
здравоохранения по дифтерии
М.П. Корженкова
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2005 г. № 427
ИНСТРУКЦИЯ
"САНАЦИЯ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ ТОКСИГЕННЫХ
КОРИНЕБАКТЕРИЙ ДИФТЕРИИ"
Бактерионосители возбудителя дифтерии - токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат госпитализации в специализированное инфекционное отделение ИКБ № 1. В случае категорического отказа от госпитализации после согласования с эпидемиологом ТО ТУ Роспотребнадзора в городе Москве по административному округу санация носителей проводится под наблюдением поликлиники.
1. При выявлении бактерионосителей и/или их поступлении в стационар следует уточнить анамнестические данные о предшествующих острых заболеваниях с целью ретроспективной диагностики перенесенной дифтерии. Осмотр инфекциониста и отоларинголога должен уточнить диагноз заболевания или носительства. В первостепенную задачу отоларинголога входит диагностика и лечение хронической патологии ротоглотки и носа.
2. Бактерионосителям при их выявлении и/или поступлении в стационар назначается 2-кратное бактериологическое обследование (ротоглотка, нос) с интервалом в один день. При получении отрицательных результатов обследования носитель подлежит выписке. Если установлена хроническая патология ротоглотки и носа, даются рекомендации для продолжения лечения по месту жительства.
3. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии:
а) показано назначение антисептика широкого спектра действия "октенисепт" методом орошения или полоскания (у взрослых), смазывания миндалин (у детей), которое проводится 3-4 раза в день через 30 мин. после еды. При выделении возбудителя из носа одновременно проводится закапывание по 3-5 капель в нос. В течение часа не принимать воды, пищи, не полоскать рот. Длительность применения 5-7 дней. Больший срок (7 дней) целесообразен при хронической патологии ротоглотки. Меры предосторожности: не проглатывать, закрывать глаза при орошении ротоглотки (Инструкция по применению "октенисепта" в комплексном лечении больных дифтерией и для санации бактерионосителей. Департамент здравоохранения. Москва, 1994 г.);
б) возможно назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним дифтерийного микроба. Дифтерийные микробы чувствительны к эритромицину, тетрациклину, левомицетину, пенициллину, рифампицину. Антибиотики назначают в возрастных дозах в течение 5-7 дней.
Кроме того, применяют полоскания горла, поливитамины, фитонциды.
Контрольные бактериологические исследования на дифтерию берут через 3 дня после отмены "октенисепта" или антибиотикотерапии - 2 посева из ротоглотки и носа с интервалом в один день.
С целью лечения хронического тонзиллита, фарингита, ринита или гайморита по назначению отоларинголога и физиотерапевта следует применять УВЧ, КУФ, лазеротерапию, аэрозоли, смазывание и др.
4. При повторном обнаружении возбудителя дифтерии у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом целесообразна тонзиллэктомия. Обнаружение токсигенных коринебактерий дифтерии у больных, оформляемых на тонзиллэктомию и аденотомию, не является препятствием для их оперативного лечения.
5. При повторном обнаружении возбудителя дифтерии после курса лечения антибактериальными препаратами допуск детей в организованные коллективы разрешается по согласованию с эпидемиологом ТО ТУ Роспотребнадзора в городе Москве по административному округу.
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
Ф.М. Семенов
Специальный помощник
руководителя Департамента
здравоохранения по дифтерии
М.П. Корженкова
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2005 г. № 427
ИНСТРУКЦИЯ
"СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИФТЕРИЕЙ"
Стандартное определение подтвержденного случая заболевания дифтерией включает:
- одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см. ниже) плюс лабораторное подтверждение выделением токсигенных коринебактерий дифтерии; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть получено четырехкратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью;
- выделение токсигенных коринебактерий дифтерии из типичных поражений кожи слизистых оболочек (язвочка, рана, конъюнктива, влагалище).
Характерные признаки дифтерии:
(а) местные - пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение региональных лимфоузлов;
(в) прогрессирующие (распространенные) - стридор;
(с) злокачественные - плотный отек шеи (бычья шея), петехиальная сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи, токсический сосудистый коллапс, острая почечная недостаточность, миокардит и (или) двигательный паралич через 1-6 недель от начала заболевания.
Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки - кратковременное (не более 2 дней) повышение температуры от субфебрильной до 38-39 град. C, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования - рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты - плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью;
дифтерия носоглотки - кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов, обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии;
дифтерия носа - затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа;
дифтерия глаз - резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век;
дифтерия гениталий - катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.
Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки - интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, региональный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;
дифтерия носа - распространение налетов в придаточные пазухи носа;
дифтерия глаз - кератоконъюнктивит;
дифтерия гениталий - налеты за пределами вульвы и головки полового члена.
Токсические формы:
дифтерия ротоглотки - повышение температуры до 39-40 град. C с ознобом, головной болью и ломотой (артралгии - при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и гипертоксической - головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3-5 дней, при гипертоксической - возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки; болевые симптомы появляются рано, их количество соответствует степени тяжести: боль при глотании, затрудняющая прием пищи, болезненность лимфоузла, болевой тризм, боль в области шеи; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек слизистых ротоглотки - с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме приводит к развитию фарингеального стеноза на 1-2 сутки. Цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической - с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см - при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над региональным лимфоузлом при гипертоксической форме через несколько часов, при III степени - с конца 1-х - начала 2-х суток, II степени - на 2-е сутки, I степени и субтоксической - на 2-3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (III степень и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, плотный выпуклый отек и геморрагические проявления на коже, а также резкий приторно-сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением "шоковых органов" - отек мозга, геморрагический отек легких, "шоковая почка" и острая почечная недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.
Токсические формы других локализаций - интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фибринозно-некротического воспаления, над региональным лимфаденитом и за его пределами; токсические осложнения.
Дифтерийный круп - у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1-3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2-3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5-6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых - кашель и осиплость в течение 6-8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы 2 суток, в конце ее - асфиксия.
Дифтерия кожи (раны) - корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя; обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогают установлению диагноза.
Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета, в том числе в анамнезе заболевания, и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерии дифтерии) в мазках из глотки, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемической ситуации.
Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии. При подозрении на формы дифтерии, сопряженные с риском тяжелых осложнений, терапия начинается немедленно.
Отсутствие острого заболевания с патологическими наложениями (налетами), а также других типичных для дифтерии признаков, включая анамнестические данные, обнаружение в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии позволяют установить диагноз "бактерионосительство возбудителя дифтерии".
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
Ф.М. Семенов
Специальный помощник
руководителя Департамента
здравоохранения по дифтерии
М.П. Корженкова
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
