--------------------------------------------------------------------------¬
¦----------------T---T---T---T---T---T---¬ -------T--T--T--T--T--T--¬¦
¦¦Регистрационный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подачи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L---------------+---+---+---+---+---+---- L------+--+--+--+--+--+---¦
¦Заполняется членом консультативной группы Конкурса при регистрации заявки¦
L--------------------------------------------------------------------------
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГРАНТА
НА РЕАЛИЗАЦИЮ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ПРОГРАММ (ПРОЕКТОВ)
НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И ПОПУЛЯРИЗАЦИИ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
ЗЕЛЕНОГРАДСКОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА ГОРОДА МОСКВЫ
В 2009 Г.
1. Полное название организации:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
2. Название программы (проекта):
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
3. В рамках какой номинации Конкурса реализуется программа:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
4. Краткое описание программы (проекта):
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
5. Сроки выполнения программы (проекта):
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
6. Территория реализации программы (проекта):
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
7. Руководитель программы (проекта):
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
8. Руководитель организации:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
------------------------------------T---------------------T---------------¬
¦9. Продолжительность программы ¦Дата начала ¦Дата окончания ¦
¦(проекта) (месяцев) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+---------------------+----------------
----------------------T--------------------------T------------------------¬
¦10. Общий бюджет ¦Внебюджетные средства, ¦Запрашиваемые средства ¦
¦программы (проекта) ¦в т.ч. ¦(тыс. руб.) ¦
¦(тыс. руб.) +------------T-------------+ ¦
¦ ¦Собственные ¦Привлеченные ¦ ¦
¦ ¦средства ¦средства ¦ ¦
¦ ¦(тыс. руб.) ¦(тыс. руб.) ¦ ¦
+---------------------+------------+-------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+------------+-------------+-------------------------
11. Банковские реквизиты:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Руководитель программы
М.П.
Форма № 2
СМЕТА
НА РАСХОДОВАНИЕ ЗАПРАШИВАЕМЫХ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ
----T---------------------------------------T-----------------------------¬
¦№ ¦Статьи затрат ¦Сумма затрат (тыс. руб.) ¦
¦п/п¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦3. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ИТОГО ¦ ¦
L---+---------------------------------------+------------------------------
Руководитель организации-заявителя _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Комментарий к бюджету - на усмотрение руководителя программы (проекта):
- смета на расходование собственных средств;
- смета на расходование привлеченных средств;
- другое.
Форма № 3
СВЕДЕНИЯ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ
----------------------T---------------------------------------------------¬
¦1. Полное название ¦ ¦
¦организации: ¦ ¦
L---------------------+----------------------------------------------------
----------------------T----------------T------------------------T---------¬
¦2. Дата регистрации: ¦ ¦3. Дата перерегистрации:¦ ¦
L---------------------+----------------+------------------------+----------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Юридический адрес организации: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦5. Округ: Зеленоградский АО г. Москвы ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦6. Фактический адрес организации: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦7. Округ: Зеленоградский АО г. Москвы ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦8. Почтовый адрес организации: ¦
L--------------------------------------------------------------------------
-------------------T------------------T-----------------T-----------------¬
¦9. Телефон: ¦ ¦10. Факс: ¦ ¦
¦ +------------------+ +-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+------------------+-----------------+------------------
------------------------T-------------T-----------------T-----------------¬
¦11. Электронная почта: ¦ ¦12. Интернет- ¦ ¦
¦ ¦ ¦страница: ¦ ¦
L-----------------------+-------------+-----------------+------------------
-------------------------------T------------------------------------------¬
¦13. Руководитель организации, ¦ ¦
¦Ф.И.О.: ¦ ¦
L------------------------------+-------------------------------------------
-------------------------------T------------------------------------------¬
¦14. Должность: ¦Президент ¦
L------------------------------+-------------------------------------------
-------------------T-----------T---------T--------T-----------------------¬
¦15. Телефон ¦ ¦16. Факс:¦ ¦17. Электронная почта: ¦
¦руководителя, +-----------+ +--------+ ¦
¦телефон моб.: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-----------+---------+--------+------------------------
-------------------------------------T------------------------------------¬
¦18. Главный бухгалтер организации, ¦ ¦
¦Ф.И.О.: ¦ ¦
L------------------------------------+-------------------------------------
-------------------T-----------T---------T--------T-----------------------¬
¦19. Телефон: ¦ ¦20. Факс:¦ ¦21. Электронная почта: ¦
¦ +-----------+ +--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-----------+---------+--------+------------------------
------------------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----¬
¦22. ИНН организации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
------------------------T----T----T----T----T----T----T----T-------T------¬
¦23. КПП организации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+-------+-------
--------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦24. Расчетный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦организации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
------------------------T-------------------------------------------------¬
¦25. Банк получателя: ¦ ¦
L-----------------------+--------------------------------------------------
----------------------T--T--T--T-T--T--T-T--T-T--T-T--T-T--T--T-T--T-T--T-¬
¦26. Корреспондентский¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦счет: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+--+--+--+-+--+--+-+--+-+--+-+--+-+--+--+-+--+-+--+--
------------------------T----T-----T----T-----T-----T----T-----T-----T----¬
¦27. БИК: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+-----
-------------------T-----T------T------T------T------T------T------T------¬
¦28. ОКПО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-----+------+------+------+------+------+------+-------
-------------------T---T----T---T----T----T---T----T----T---T----T---T----¬
¦29. ОКВЭД: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+---+----+---+----+----+---+----+----+---+----+---+-----
----------------------------T---------------------------------------------¬
¦30. Основные направления ¦ ¦
¦деятельности организации: ¦ ¦
L---------------------------+----------------------------------------------
-------------------------------------------T------------------------------¬
¦31. Грантовая история организации: ¦ ¦
¦- принимали ли вы участие в Конкурсе ¦ ¦
¦общественно значимых программ (проектов)? ¦ ¦
¦Если да, укажите год реализации и ¦ ¦
¦название программы (проекта); ¦ ¦
¦- получали ли вы гранты других фондов в ¦ ¦
¦течение последних 2 лет? Если да, ¦ ¦
¦укажите название грантодающей организации ¦ ¦
¦и наименование программы (проекта) ¦ ¦
L------------------------------------------+-------------------------------
-------------------------------------------T------------------------------¬
¦32. Собственные ресурсы для реализации ¦ ¦
¦программы (проекта): ¦ ¦
L------------------------------------------+-------------------------------
Форма № 4
СВЕДЕНИЯ
ОБ ОРГАНИЗАТОРАХ И РУКОВОДИТЕЛЯХ ПРОГРАММЫ (ПРОЕКТА)
--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦1. Руководитель программы (проекта), ¦ ¦
¦Ф.И.О.: ¦ ¦
L-------------------------------------+------------------------------------
--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦2. Должность в организации: ¦ ¦
L-------------------------------------+------------------------------------
------------------------------T----------T------------T-------------------¬
¦3. Рабочий телефон: ¦ ¦4. Факс: ¦ ¦
¦ +----------+ +-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+----------+------------+--------------------
------------------------------T----------T------------T-------------------¬
¦5. Электронная почта: ¦ ¦6. Домашний ¦ ¦
¦ ¦ ¦телефон: ¦ ¦
L-----------------------------+----------+------------+--------------------
------------------------------T-------------------------------------------¬
¦7. Мобильный телефон: ¦ ¦
L-----------------------------+--------------------------------------------
------------------------------T-------------------------------------------¬
¦8. Бухгалтер программы ¦ ¦
¦(проекта), Ф.И.О.: ¦ ¦
L-----------------------------+--------------------------------------------
------------------------------T----------T------------T-------------------¬
¦9. Рабочий телефон: ¦ ¦10. Факс: ¦ ¦
¦ +----------+ +-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+----------+------------+--------------------
-----------------------------T-----------T------------T-------------------¬
¦11. Электронная почта: ¦ ¦12. Домашний¦ ¦
¦ ¦ ¦телефон: ¦ ¦
L----------------------------+-----------+------------+--------------------
----------------------------T---------------------------------------------¬
¦13. Мобильный телефон: ¦ ¦
L---------------------------+----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
--------------------